Tällä lomakkeella ilmoitetaan ulkomaiselta työnantajalta, esim. suomalaisen työnantajan ulkomailla olevalta emoyhtiöltä saadut palkat ja luontoisedut.
Lomake palautetaan esitäytetyllä veroilmoituslomakkeella olevaan osoitteeseen tai sen puuttuessa mihin tahansa verotoimistoon.